Мария, 51 год,
индивидуальный
предприниматель
Данные анамнеза
Возраст: 51 год.
Пол: женский.
Сахарный диабет: 2-го типа.
Длительность диабета: 10 лет.
Последний показатель HbA1c: 8,1%.
Целевой уровень HbА1с: <7,0%.
Осложнения СД: диабетическая нейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.
Сопутствующие заболевания: экзогенно-конституциональное ожирение 1-й степени, артериальная гипертензия 2-й степени, риск 3 (высокий), дислипидемия.
Схема терапии: вилдаглиптин + метформин 50/1000 мг по 1 таблетке 2 раза в день, инсулин детемир 14 ЕД в 22:00.
Схема терапии сопутствующих заболеваний: периндоприл 5 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером.
Дополнительные особенности пациента:
живет одна,
по профессии художник-оформитель, имеет ненормированный рабочий день, ведет малоподвижный образ
жизни.
Мария, 51 год,
индивидуальный
предприниматель
Шаг 1.
Оцените качество данных
Длительность периода сбора данных
(дней)
Время нахождения датчика в активном состоянии
%
Среднее число сканирований в день
Вывод о качестве данных:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Согласно рекомендациям Международного консенсуса использование НМГ более 70% времени в течение последних 14 дней в значительной степени коррелирует с 3 месяцами измерения среднего уровня глюкозы, времени нахождения в диапазонах и показателями гипергликемии1.
Качество принятых данных удовлетворительное.
Однако, наблюдается потеря части данных в вечерние часы, что, по всей видимости, связано с более длительным периодом без сканирования. Среди возможных причин: отсутствие сканирования перед сном или длительный период сна (более 8 часов).
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Clinical targets
for continuous glucose
monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus
on time in range. Diabetes
Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
doi: 10.2337/dci19-0028.
Шаг 2.
Оцените время в диапазонах:
Время в целевом диапазоне (ВЦД)
%
Время ниже целевого диапазона (ВНД)
%
Время выше целевого диапазона (ВВД)
%
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Выявленные отклонения от целевых показателей свидетельствуют о декомпенсации углеводного обмена. Отсутствие достижения рекомендуемого значения времени в целевом диапазоне (более 70%) связано со стойкой гипергликемией — время выше диапазона (ВВД) равно 60%, при этом время ниже целевого диапазона (ВНД) составляет 1%, что соответствует рекомендованному значению1.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Clinical targets
for continuous glucose
monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus
on time in range. Diabetes
Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
doi: 10.2337/dci19-0028.
Шаг 3.
Оцените степень гипогликемии:
Частота (количество событий)
Средняя длительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
За 14 дней мониторинга было зафиксировано 2 эпизода гипогликемии.
Важно отметить, что все значения уровня глюкозы были выше 3,0 ммоль/л, что соответствует 2-й степени гипогликемии по срочности принятия решений1.
Признаки опасной гипогликемии отсутствуют, корректировки тактики лечения в данном случае не требуется.
1. Йенс Крёгер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020.
Оценка выявленных гипогликемии:
При анализе отчета «Недельная сводка», выявленные в отчете «Обзор», эпизоды гипогликемии возникали в утренние часы (08:00–10:00) 31 декабря и 1 января. Наиболее вероятно, что они были связаны с приемом алкоголя и усилением влияния на гликемию вечерней дозы инсулина.
31 декабря
1 января
Таким образом, эпизоды гипогликемии возникали только в праздничные дни, что позволяет отложить коррекцию терапии и провести разъяснительную беседу с пациенткой.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
В какие временные промежутки отмечается
расширение интервала 5–95
перцентилей?
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилями, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 5-м и 95-м перцентилями, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
Коэффициент вариации (CV) равен 35,3%, (соответствует целевому значению ≤ 36%1).
Однако, наблюдается расширение диапазона, ограниченного 5–95 перцентилями в течение всего дня, особенно — во вторую половину ночи, а также расширение диапазона, ограниченного 25–75 перцентилями в интервале с 16 до 21 часа.
1. При анализе отчетов «Недельная сводка», «Ежедневный журнал» и «Суточные профили» можно предположить, что причиной расширения интервала 5–95 перцентиля может быть:
- отсутствие четкого распорядка дня со значительным смещением времени приемов пищи и физической активности;
- наличие углеводсодержащих перекусов (в том числе в ночное время);
- приемы пищи с высоким содержанием углеводов или пищи с высоким гликемическим индексом;
- несоответствие проводимой сахароснижающей терапии режиму и характеру питания пациентки. Это предположение подтверждается относительным расширением диапазона (25–75 перцентиль) в дневные часы в сравнении с ночными.
2. На основании проведенного анализа гликемического профиля можно сделать вывод, что у пациентки вариабельность глюкозы следует считать высокой, в связи с чем необходима коррекция сахароснижающей терапии в дневные часы для обеспечения более адекватного контроля постпрандиальной гликемии. Целесообразно скорректировать суточную дозу инсулина за счет введения утренней инъекции пролонгированного инсулина и по возможности внести коррекцию в распорядок дня (исключить перекусы, увеличить объем физических нагрузок).
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Clinical targets
for continuous glucose
monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus
on time in range. Diabetes
Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
doi: 10.2337/dci19-0028.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Большая часть медианной кривой расположена:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
По причине повышенной вариабельности гликемии оценить стабильность медианы сложно.
Обращает на себя внимание, что медианная кривая располагается за пределами целевого диапазона (в зоне гипергликемии) практически на протяжении всех суток.
Рекомендации по коррекции терапии
Заключение
Выявленные отклонения от целевых показателей свидетельствуют о декомпенсации углеводного обмена. Отсутствие достижения рекомендуемого значения времени в целевом диапазоне (более 70%) связано со стойкой гипергликемией (ВВД 60%). При этом частота и глубина гипогликемий не превышает допустимых значений и не требует неотложной коррекции. Вариабельность глюкозы повышена, что связано с отсутствием четкого распорядка дня со значительным смещением времени приемов пищи и физической активности, наличием углеводо-содержащих перекусов, приемов пищи с высоким содержанием углеводов или пищи с высоким гликемическим индексом, а также несоответствия проводимой сахароснижающей терапии режиму и характеру питания пациентки.
Рекомендации
Улучшить качество данных мониторинга за счет введения дополнительного сканирования датчика перед сном.
Исключить дополнительные перекусы в течение дня и увеличить регулярность и продолжительность физических нагрузок.
Вносить данные о приемах пищи в приложение FreeStyle LibreLink*.
Ввести дополнительную утреннюю инъекцию базального инсулина детемир (14 ЕД в 8:00).
Заменить прием комбинированного препарата вилдаглиптин + метформин на инъекцию препарата из группы арГПП-1 (дулаглутид 1 раз в неделю) в сочетании с метформином 1000 мг 2 раза в сутки.
Пройти дополнительное обучение в школе СД для коррекции образа жизни и большей вовлеченности пациентки в процесс лечения.
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием. Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
Мария, 51 год,
индивидуальный
предприниматель
Перед повторным приемом
Пациентка отметила снижение массы тела на 2 кг (<5% от исходной массы тела).
Рекомендации по смене терапии пациентка выполнила лишь частично: в соответствии с назначением инсулин детемир вводила 2 раза в сутки по 14 ЕД (в 8.00 и в 22.00), однако продолжила прием комбинации вилдаглиптина и метформина 50/1000 по 1 таблетке 2 раза в день вместо рекомендованной смены терапии на препарат из группы арГПП1 + метформин.
Повторный прием
Шаг 1.
Оцените качество данных:
Длительность периода сбора данных
(дней)
Время нахождения датчика в активном состоянии
%
Среднее число сканирований в день
Вывод о качестве данных:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Качество принятых данных удовлетворительное.
Пациентка использовала датчик более 70% времени, что свидетельствует о достаточном объеме данных для анализа и проведения оценки1.
Обращает на себя внимание сохраняющаяся потеря данных в вечерние часы. Наименьший объем данных получен в период примерно с 20:00 до 23:00 , что составляет менее 70%. При этом доля времени нахождения датчика в активном состоянии снижалась до менее 50% примерно с 21:00 до 22:00. Вероятно, это происходит в результате длительного периода сна или отсутствия сканирования сразу после пробуждения.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Clinical targets
for continuous glucose
monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus
on time in range. Diabetes
Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
doi: 10.2337/dci19-0028.
Шаг 2.
Оцените время в диапазонах:
Время в целевом диапазоне (ВЦД)
%
Время ниже целевого диапазона (ВНД)
%
Время выше целевого диапазона (ВВД)
%
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Выявлена положительная динамика относительно показателей гликемического контроля по сравнению с предыдущим визитом: возросло ВЦД за счет снижения ВВД.
Однако, сохраняется отклонение от целевых показателей.
Отсутствие достижения рекомендуемого значения времени в целевом диапазоне (более 70%) связано с сохранением умеренной гипергликемии (в пределах 32%), при этом ВНД не превышает рекомендуемых целевых значений.
1. Danne T. et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2017 Dec; 40(12): 1631-1640. doi: 10.2337/dc17-1600.
Шаг 3.
Оцените степень гипогликемии:
Частота (количество событий)
Общая длительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
При оценке гипогликемий было выявлено 3 эпизода.
Общая продолжительность составила 75 минут, что соответствует 2-му уровню по степени срочности принятия решения1.
Учитывая, что частота эпизодов гипогликемии в данном случае менее 5, также отсутствуют показатели глюкозы менее 3 ммоль/л, специальной корректировки тактики лечения не требуется.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020.
Оценка выявленных гипогликемий:
При анализе отчета «Ежедневный журнал» отмечено, что все три эпизода гипогликемии возникали в утренние часы (05:00–07:00). Вероятно, их возникновение обусловлено вариабельностью действия базального инсулина из-за нарушения времени его введения (перенос инъекции на более раннее время накануне вечером) или приемом алкоголя накануне вечером (о чем сообщила пациентка на приеме), который привел к усилению действия привычной дозы вечернего инсулина.
Таким образом, несмотря на повышенную продолжительность эпизодов, частота и глубина гипогликемии соответствовали допустимым значениям, что в совокупности позволяет отложить коррекцию терапии и провести разъяснительную беседу с пациенткой.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
Оцените ширину интервала 5–95 перцентилей относительно исходных показателей.
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилями, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 5-м и 95-м перцентилями, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
1. Отмечено снижение вариабельности относительно данных предыдущего отчета (сужение диапазонов 5–95 и 25–75 перцентилей). Коэффициент вариации (CV = 30,2%) соответствует целевому значению ≤ 36%1, что свидетельствует о невысокой вариабельности гликемической кривой.
2. Обращает на себя внимание, что верхняя граница диапазона 25–75 перцентилей выходит выше целевого диапазона в ночные и вечерние часы.
3. Пациентке необходима дополнительная коррекция сахароснижающей терапии с целью обеспечения более адекватного контроля гликемии.
4. Ширина интервала 5–95 перцентилей уменьшилась относительно предыдущего периода. Однако сохраняется умеренное расширение данного интервала, причиной этого может быть сохранение дополнительных углеводосодержащих перекусов в течение дня.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Clinical targets
for continuous glucose
monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus
on time in range. Diabetes
Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
doi: 10.2337/dci19-0028.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Большая часть медианной кривой:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Медианная кривая соответствует целевому уровню на протяжении большей части суток (с 02:00 до 18:00) и выходит за пределы целевого диапазона в области гипергликемии с 18:00 до 02:00. В сравнении с данными предыдущего отчета, медианная кривая приобрела более плоскую форму.
Мария, 51 год,
индивидуальный
предприниматель
Динамика основных показателей
- Доля времени нахождения датчика в активном состоянии увеличилось с 82% до 90%, частота сканирований увеличилась с 6 до 8 в день. Что в итоге привело к росту количества принятых данных.
- Увеличение ВЦД с 39% до 67% за счет снижения ВВД с 60% до 32% без увеличения времени пребывания ниже целевого диапазона.
- Снижение коэффициента вариации с 35,3% до 30,2%.
- Тем не менее сохраняющийся относительно широкий интервал 5–95% перцентилей, указывает на необходимость дополнительной коррекции образа жизни пациентки и сахароснижающей терапии для обеспечения более адекватного контроля гликемии.
Заключительные рекомендации:
Исключить дополнительные перекусы в течение дня и увеличить регулярность и продолжительность физических нагрузок.
Регулярно вносить данные о приемах пищи, физических нагрузках и времени введения базального инсулина в приложение FreeStyle LibreLink*.
Заменить прием комбинированного препарата вилдаглиптин + метформин на инъекцию препарата из группы арГПП-1 (дулаглутид 1 раз в неделю) в сочетании с метформином 1000 мг 2 раза в сутки, продолжить введение инсулина детемир в прежних дозах.
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием. Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
Источник: Battelino T. et al. «Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.» Diabetes Care, American Diabetes Association, 7 June 2019, https://doi.org/10.2337/dci19-0028.
Проявление гипогликемии может быть поделено на 4 степени по срочности терапевтического вмешательства:1
Периодичность определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней.
1. Йенс Крёгер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020.
Источник: Battelino T. et al. «Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.» Diabetes Care, American Diabetes Association, 7 June 2019, https://doi.org/10.2337/dci19-0028.
