Виктор,
бывший военнослужащий,
пенсионер, 65 лет
Исходные данные
Возраст: 65 лет
Пол: мужской
Сахарный диабет: 2-го типа
Длительность диабета: 10 лет
Динамика HbA1c:
июнь 2020 г. — 8,6%,
декабрь 2020 г. — 7,2%
Последний показатель HbA1c: 6,5%
Род занятий: военнослужащий, пенсионер, инвалидности не имеет
Дополнительные особенности пациента: периодический прием крепких алкогольных напитков
Сопутствующие заболевания:
гиперплазия предстательной железы, язва 12-перстной кишки в стадии ремиссии
Лечение: базис-болюсная инсулинотерапия
Схема терапии:
С 2011 года находился на терапии глимепиридом 3 мг/сутки, саксаглиптином 5 мг/сутки, метформином 850 мг 3 таб./сутки. С июля 2020 года на фоне рецидивирующего фурункулеза, переведен на инсулин Детемир 31 ЕД натощак, 34 ЕД перед ужином, инсулин Аспарт по 18 ЕД 3 раза в сутки перед основными приемами пищи, метформин 1000 мг 2 таб./сутки.
Осложнения СД:
Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Диабетическая препролиферативная ретинопатия. Диабетическая дистальная полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.
Шаг 1.
Анализ качества данных
Шаг 2.
Оценка целевого диапазона и времени в диапазонах
В отчете AGP указаны фиксированные целевые диапазоны в соответствии с Международным консенсусом по времени нахождения в целевом диапазоне (ВЦД).
Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Diabetes Care. 2019;42(8):1593‐1603.
Шаг 3.
Оценка степени гипогликемий
Выявлено снижение уровня глюкозы до 2,6 ммоль в промежуток с 00.00 до 06.00 утра и в 14.30, снижение ниже <2.2 ммоль/л в вечерний период.
Общее число эпизодов гипогликемии за 14 дней наблюдения
составило 22 эпизода, со средней длительностью 180 минут; отмечаются
явления периодичности гипогликемии в вечерний и ночной периоды.
По степени срочности принятия решений – 4 степень, необходима срочная коррекция гипогликемии1.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Проявление гипогликемии может быть поделено на 4 степени по срочности терапевтического вмешательства:1
Периодичность определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Ежедневный журнал
9 июня отмечено снижение глюкозы до 3,7 ммоль/л в 16:00, затем при отсутствии дополнительного приема углеводов в 17:00 — 2,2 ммоль/л, в 17:05 — 2,2 ммоль/л.
16 июня уровень глюкозы в 23:00 — 2,2 ммоль/л, пациент ложится
спать без выполнения дополнительных сканирований для контроля
гипогликемии.
Следующее сканирование данных только в 8:00 на утро
17 июня.
Шаг 4.
Анализ вариабельности
Значение коэффициента вариации 29,1% соответствует рекомендованным (≤36%), т.о. вариабельность глюкозы у данного пациента умеренная. Диапазон, ограниченный 95-м и 5-м перцентилями относительно широкий, отмечается снижение уровня глюкозы <3,9 ммоль/л на протяжении всего дня и особенно выражено во второй половине дня, а также ночью. Диапазон, ограниченный 75-м и 25-м перцентилями в различные промежутки времени более равномерен и близок по значениям гликемии к медиане.
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилем, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 95-м и 5-м перцентилем, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
Шаг 5.
Оценка стабильности медианы
Расположение медианной кривой, практически у нижней границы ЦД, отражает основные тенденции, выявленные на более ранних шагах анализа — увеличение доли времени ниже целевого диапазона (гипогликемии).
В 9.00 и в 15.00 отмечается повышение значений медианы.
Виктор,
бывший военнослужащий,
пенсионер, 65 лет
Провести самостоятельный анализ амбулаторного гликемического профиля
Шаг 1.
Оцените качество данных
Период сбора данных (дней)
% принятых данных
Число сканирований
Вывод о качестве данных:
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Время нахождения датчика в активном состоянии — 84%.
Среднее число сканирований в день — 5.
Временные промежутки, в которые у пациента отмечаются пробелы в принятых данных: снижение активности считывания данных наблюдалось с 18.00 до 06.00 и в 12.00.
Качество принятых данных достаточное.
Шаг 2.
Оцените время в целевом диапазоне
% времени в целевом диапазоне
% времени ниже целевого диапазона
% времени выше целевого диапазона
Близко, но не совсем
Совершенно верно!
13+5=18%
Время в целевом диапазоне (ВЦД) — 82%
(соответствует рекомендованным значениям).
Время выше целевого диапазона (ВВД) — 0%
(соответствует рекомендованным значениям).
Время ниже целевого диапазона (ВНД) — 18%. Низкий уровень глюкозы 3,0 - 3,8 ммоль/л — 13%. Очень низкий уровень глюкозы <3,0 ммоль/л — 5%.
Время ниже целевого диапазона 18%, что составляет более 4 часов. Такая ситуация недопустима для пациента, так как может стать причиной сердечнососудистых катастроф и увеличивает риск летального исхода.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603
Шаг 3.
Оцените гипогликемию:
Частота (количество событий)
Продолжительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности
терапевтического
вмешательства:
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Общее число эпизодов гипогликемии за 14 дней наблюдения составило 22 эпизода, со средней длительностью 180 минут; отмечаются явления периодичности гипогликемии в вечерний и ночной периоды.
По степени срочности принятия решений – 4 степень, необходима срочная коррекция гипогликемии1.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
У пациента вариабельность не сильно выражена, но в некоторые периоды отмечалось снижение уровня глюкозы ниже 3,9 ммоль/л. Укажите пожалуйста этот промежуток времени.
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Значение коэффициента вариации 29,1% соответствует рекомендованным (≤36%), т.о. вариабельность глюкозы у данного пациента умеренная. Диапазон, ограниченный 95-м и 5-м перцентилями относительно широкий, отмечается снижение уровня глюкозы <3,9 ммоль/л на протяжении всего дня и особенно выражено во второй половине дня, а также ночью. Диапазон, ограниченный 75-м и 25-м перцентилями в различные промежутки времени более равномерен и близок по значениям гликемии к медиане.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Выходит ли медиана за пределы ЦД?
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Расположение медианной кривой, практически у нижней границы ЦД отражает основные тенденции, выявленные на более ранних шагах анализа — увеличение доли времени ниже целевого диапазона (гипогликемии).
В 9:00 и в 15:00 отмечается повышение значений медианы.
Виктор,
бывший военнослужащий,
пенсионер, 65 лет
Рекомендации по коррекции терапии:
Отмена базис-болюсной терапии с переводом на Ликсисенатид/Гларгин 10 ЕД/сутки и последующим увеличением дозы до 30-35 Ед/сутки, Метформин 1000 мг 2 таб/сутки.
Коррекция образа жизни: рекомендован отказ от алкоголя, частое питание небольшими порциями, исключение длительных голодных промежутков и физической активности натощак.
Контроль гликемии перед приемом пищи и через 2 часа после, не допуская длительных промежутков между сканированиями датчика более 8 часов.
Заключение:
Выявленные отклонения в гликемическом профиле, указывали на некорректные (завышенные) дозы болюсного инсулина по причине неверного расчета УК, завышенную дозу базального инсулина. Обнаружены длительные перерывы в приеме пищи.
Физические нагрузки (прогулки) и прием крепкого алкоголя были без должной коррекции питания и приема легкоусвояемых углеводов в случае тяжелых гипогликемий.
Рекомендации по коррекции терапии:
Шаг 1.
Анализ качества данных после изменений в курсе лечения
Шаг 2.
Оценка целевого диапазона и времени в диапазонах
Шаг 3.
Оценка степени гипогликемий
По сравнению с предыдущим периодом отмечается явная положительная динамика. Эпизодов глубокой гипогликемии с уровнем глюкозы менее 3 ммоль/л не было выявлено.
Общее число эпизодов гипогликемии за 14 дней наблюдения составило 7 эпизодов, со средней длительностью 106 минут. По степени срочности принятия решений – 2 степень1, признаки опасной гипогликемии отсутствуют.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Шаг 4.
Анализ вариабельности
Коэффициент вариации CV=20,6% значительно меньше предыдущего. Отражает более однородные данные, с отсутствием критических флуктуаций значений уровня глюкозы.
Уменьшение вариабельности гликемической кривой в сравнениями с предыдущими показателями.
Шаг 5.
Оценка стабильности медианы
Медианная кривая приобрела более плоскую форму, стабильность возросла.
Виктор,
бывший военнослужащий,
пенсионер, 65 лет
Провести самостоятельныйм анализ амбулаторного гликемического профиля после изменений в курсе лечения
Шаг 1.
Оцените качество данных:
Период сбора данных (дней)
% принятых данных
Число сканирований
Вывод о качестве данных:
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Время нахождения датчика в активном состоянии — 92%.
Среднее число сканирований в день — 5.
Временные интервалы, в которые у пациента отмечаются пробелы в принятых данных: снижение активности считывания данных наблюдалось в 22:00.
Качество принятых данных хорошее.
Шаг 2.
Оцените время в целевом диапазоне:
% времени в целевом диапазоне
% времени ниже целевого диапазона
% времени выше целевого диапазона
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Время в целевом диапазоне (ВЦД) — 97%
Время выше целевого диапазона (ВВД) — 2%
Время ниже целевого диапазона (ВНД) — 1%.
Шаг 3.
Оцените гипогликемию:
Частота (количество событий)
Продолжительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность (определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней):
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Обратите внимание!
Совершенно верно!
По сравнению с предыдущим периодом отмечается явная положительная динамика. Эпизодов глубокой гипогликемии с уровнем глюкозы менее 3 ммоль/л не было выявлено. Общее число эпизодов гипогликемии за 14 дней наблюдения составило 7 эпизодов, со средней длительностью 106 минут. По степени срочности принятия решений – 2 степень1, признаки опасной гипогликемии отсутствуют.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
Какая динамика вариабельности наблюдается у пациента?
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Коэффициент вариации CV=20,6% значительно меньше предыдущего. Отражает более однородные данные, с отсутствием критических флуктуаций значений уровня глюкозы. Уменьшение вариабельности гликемической кривой в сравнениями с предыдущими показателями.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Оцените стабильность гликемической кривой по медиане:
Обратите внимание!
Совершенно верно!
Медианная кривая приобрела более плоскую форму, стабильность возросла.
Виктор,
бывший военнослужащий,
пенсионер, 65 лет
Динамика основных показателей
Пациент стал чаще сканировать датчик и лучше контролировать гликемию.
Доля времени нахождения датчика в активном состоянии увеличилась с 84% до 92%.
Качество ведения дневника улучшилось – пациент стал вносить примечания о приемах пищи, однако пока без детализации о количестве съеденных углеводов.
Отсутствует время нахождения в диапазоне экстремально низких уровней глюкозы.
Время нахождения ниже целевого диапазона сократилось с 18% до 2%.
Увеличилось время нахождения в целевом диапазоне с 82% до 92%. HbA1c на сентябрь 2021 года – 6,9%, что соответствует целевым значениям пациента, при более низком риске гипогликемий.
Заключительные рекомендации по изменению в курсе лечения
Уменьшение дозы Ликсисенатид/Гларгин до 28 ЕД/сутки.
Тщательный анализ данных контроля глюкозы, своевременное принятие легкоусваиваемых углеводов в случае гипогликемии.
Рекомендовано не допускать длительных промежутков между сканированиями датчика более 8 часов.
Внесение примечаний в приложении FreeStyle LibreLink о приеме пищи в граммах или порциях.
Внесение примечаний об инъекциях сахароснижающего препарата и его дозах.
Согласно рекомендациям Международного консенсуса1 использование НМГ более 70% времени в течение последних 14 дней в значительной степени коррелирует с 3 месяцами измерения среднего уровня глюкозы, времени нахождения в диапазонах и показателями гипергликемии.
Длительность периода сбора данных — 14 дней. Датчик установлен 06.06.2021, в период с 06.06.21 по 19.06.21. Время нахождения датчика в активном состоянии — 84%. Среднее число сканирований в день — 5. Временные промежутки, в которые у пациента отмечаются пробелы в принятых данных: снижение активности считывания данных наблюдалось с 18.00 до 06.00 и в 12.00.
Качество принятых данных достаточное. Отмечается снижение доли принятых данных в дневное время. Это связано с тем, что пациент забирал внука из школы. Снижение доли принятых данных в вечернее время связано с тем, что пациент забывал о необходимости считывания данных.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593- 1603.
Время в целевом диапазоне (ВЦД) — 82%
(соответствует рекомендованным
значениям).
Время выше целевого диапазона (ВВД) — 0%
(соответствует
рекомендованным значениям).
Время ниже целевого диапазона (ВНД) — 18%. Низкий уровень глюкозы 3,0 - 3,8 ммоль/л — 13%. Очень низкий уровень глюкозы <3,0 ммоль/л — 5%.
Время ниже целевого диапазона 18%, что составляет более 4 часов. Такая ситуация недопустима для пациента, так как может стать причиной сердечнососудистых катастроф и увеличивает риск летального исхода.
В суточных профилях глюкозы находят отражение выявленные проблемные зоны во второй половине дня и ночные часы: у пациента отмечаются эпизоды гипогликемий, выделенные в отчете красным цветом1.
1. Battelino, Tadej, et al. “Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.” Diabetes Care, American Diabetes Association, 7 June 2019, https://doi.org/10.2337/dci19-0028.
Данные АГП Виктора
Согласно рекомендациям Международного консенсуса1 использование НМГ более 70% времени в течение последних 14 дней в значительной степени коррелирует с 3 месяцами измерения среднего уровня глюкозы, времени нахождения в диапазонах и показателями гипергликемии.
Длительность периода сбора данных — 14 дней. Датчик установлен 06.06.2021, в период с 06.06.21 по 19.06.21. Время нахождения датчика в активном состоянии — 84%. Среднее число сканирований в день — 5. Временные промежутки, в которые у пациента отмечаются пробелы в принятых данных: снижение активности считывания данных наблюдалось с 18.00 до 06.00 и в 12.00
Качество принятых данных достаточное. Отмечается снижение доли принятых данных в дневное время. Это связано с тем, что пациент забирал внука из школы. Снижение доли принятых данных в вечернее время связано с тем, что пациент забывал о необходимости считывания данных.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593- 1603.
Данные АГП Виктора
Время в целевом диапазоне (ВЦД) — 82%
(соответствует рекомендованным значениям).
Время выше целевого диапазона (ВВД) — 0%
(соответствует рекомендованным значениям).
Время ниже целевого диапазона (ВНД) — 18%. Низкий уровень глюкозы 3,0 - 3,8 ммоль/л — 13%. Очень низкий уровень глюкозы <3,0 ммоль/л — 5%.
Время ниже целевого диапазона 18%, что составляет более 4 часов. Такая ситуация недопустима для пациента, так как может стать причиной сердечнососудистых катастроф и увеличивает риск летального исхода.
Оценка степени гипогликемий
Общее число эпизодов гипогликемии за 14 дней наблюдения составило 22 эпизода, со средней длительностью 180 минут; отмечаются явления периодичности гипогликемии в вечерний и ночной периоды.
По степени срочности принятия решений – 4 степень, необходима срочная коррекция гипогликемии1.
Проявление гипогликемии может быть поделено на 4 степени по срочности терапевтического вмешательства:1
Периодичность определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Анализ вариабельности
Значение коэффициента вариации 29,1% соответствует рекомендованным (≤36%), т.о. вариабельность глюкозы у данного пациента умеренная. Диапазон, ограниченный 95-м и 5-м перцентилями относительно широкий, отмечается снижение уровня глюкозы <3,9 ммоль/л на протяжении всего дня и особенно выражено во второй половине дня, а также ночью. Диапазон, ограниченный 75-м и 25-м перцентилями в различные промежутки времени более равномерен и близок по значениям гликемии к медиане.
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилем, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 95-м и 5-м перцентилем, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
Оценка стабильности медианы
Расположение медианной кривой практически у нижней границы ЦД отражает основные тенденции, выявленные на более ранних шагах анализа — увеличение доли времени ниже целевого диапазона (гипогликемии). В 9:00 и в 15:00 отмечается повышение значений медианы.
До следующего визита ко врачу:
пациент пользовался системой непрерывного мониторирования глюкозы FreeStyle Libre;
был обучен в школе пациентов на инсулинотерапии;
изменил частоту и качество самоконтроля.
Длительность периода сбора данных — 14 дней. Датчик установлен 29.08.2021, в период с 29.08.21 по 11.09.21. Время нахождения датчика в активном состоянии — 92%. Среднее число сканирований в день – 5. Временные интервалы, в которые у пациента отмечаются пробелы в принятых данных: снижение активности считывания данных наблюдалось в 22:00.
Качество принятых данных хорошее. Причиной выявленного несоответствия контроля гликемии в интервале с 18:00 до 00:00 связано с большим временным промежутком между сканированиями датчика вечером, перед отходом ко сну и утром после пробуждения.
Время в целевом диапазоне (ВЦД) — 97%.
Время выше целевого диапазона (ВВД) — 1%.
Время ниже целевого диапазона (ВНД) — 2%.
Время в целевом диапазоне увеличилось на 15%. Это значит пациент на 3,5 часа/сутки больше находиться в целевых значениях глюкозы.
Диапазон, ограниченный 75-м и 25-м перцентилями большую часть времени равномерен и близок по значениям гликемии к медиане.
Диапазон, ограниченный 95-м и 5-м перцентилями достигает крайние значения целевого диапазона только в интервале с 09:00 до 12:00.
Отмечается положительная динамика в снижении вариабельности гликемической кривой.
1. Battelino, Tadej, et al. “Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.” Diabetes Care, American Diabetes Association, 7 June 2019, https://doi.org/10.2337/dci19-0028.
Данные АГП Виктора
Согласно рекомендациям Международного консенсуса1 использование НМГ более 70% времени в течение последних 14 дней в значительной степени коррелирует с 3 месяцами измерения среднего уровня глюкозы, времени нахождения в диапазонах и показателями гипергликемии.
Длительность периода сбора данных — 14 дней. Датчик установлен 29.08.2021, в период с 29.08.21 по 11.09.21. Время нахождения датчика в активном состоянии — 92%. Среднее число сканирований в день — 5. Временные интервалы, в которые у пациента отмечаются пробелы в принятых данных: снижение активности считывания данных наблюдалось в 22:00.
Качество принятых данных хорошее. Причиной выявленного несоответствия контроля гликемии в интервале с 18:00 до 00:00 связано с большим временным промежутком между сканированиями датчика вечером, перед отходом ко сну и утром после пробуждения.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593- 1603.
Оценка степени гипогликемий
Проявление гипогликемии может быть поделено на 4 степени по срочности терапевтического вмешательства:1
Периодичность определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней.
1. Йенс Крегер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля., 2020.
Анализ вариабельности
После терапии
До терапии
Коэффициент вариации CV=20,6% значительно меньше предыдущего. Отражает более однородные данные, с отсутствием критических флуктуаций значений уровня глюкозы. Уменьшение вариабельности гликемической кривой в сравнениями с предыдущими показателями.
Оцените стабильности медианы
Медианная кривая до терапии
Медианная кривая после терапии
Поздравляем!
Вы завершили прохождение клинического случая.
Предлагаем ознакомиться с обучающим модулем и получить сертификат по итогам прохождения!
Обучающий модуль
Поздравляем!
Вы завершили прохождение клинического случая.
В ближайшее время вам на почту будет направлен сертификат!