Ирина,
студентка, 22 года
Данные анамнеза
Возраст: 22 года.
Пол: женский.
Сахарный диабет: 1-го типа.
Длительность диабета:
10 лет.
Последний показатель HbA1c:
8,9%.
Дополнительные особенности пациента:
периодическое нарушение диеты.
Сопутствующие заболевания:
атопический дерматит.
Осложнения СД: диабетическая препролиферативная ретинопатия, диабетическая дистальная полинейропатия нижних конечностей, диабетическая нефропатия, ХБП 1-й степени.
Схема терапии: помповая инсулинотерапия, инсулин аспарт сверхбыстрого действия, базальная доза инсулина 28 ЕД/сутки, ФЧИ – 3.
ХБП – хроническая болезнь почек; ФЧИ – фактор чувствительности инсулина; УК – углеводный коэффициент.
Ирина,
студентка, 22 года
Шаг 1.
Оцените качество данных
Длительность периода сбора данных
(дней)
Время нахождения датчика в активном состоянии
%
Среднее число сканирований в день
Вывод о качестве данных:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Согласно рекомендациям Международного консенсуса использование НМГ более 70% времени в течение последних 14 дней в значительной степени коррелирует с 3 месяцами измерения среднего уровня глюкозы, времени нахождения в диапазонах и показателями гипергликемии1.
Качество принятых данных хорошее.
Отмечается снижение доли принятых данных в ночное время. Это связано с тем, что пациентка не всегда сканировала датчик после пробуждения.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Шаг 2.
Оцените время в диапазонах:
Время в целевом диапазоне (ВЦД)
%
Время ниже целевого диапазона (ВНД)
%
Время выше целевого диапазона (ВВД)
%
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Большую часть времени пациентка находится в диапазоне высоких значений уровня глюкозы. Такая ситуация недопустима, так как увеличивает прогрессирование микрососудистых осложнений.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Оценка выявленных гипергликемий:
Стоит обратить внимание на повышение уровня глюкозы выше 10 ммоль/л практически на протяжении всего дня.
Причины стойкой гипергликемии:
- недостаточная доза инсулина базального профиля;
- отсутствие введения болюса инсулина на повышение уровня глюкозы;
- систематические ошибки в расчете ХЕ.
Пациентка испытывает выраженный страх гипогликемии и необоснованно принимает в пищу большое количество легко усвояемых углеводов для «профилактики гипогликемии».
При этом пациентка данные фиксировала, перепроверяла через короткие промежутки времени, но ничего не предпринимала.
17 июля
- 17 июля при сканировании в 10:00 утра пациентка выявила повышение глюкозы, которое сохранялось до конца дня, при отсутствии введения болюса на повышение легла спать без коррекции терапии.
18 июля
- Утром 18 июля уровень глюкозы остается высоким, снижение происходит только к 14:00, снова следует повышение уровня глюкозы со снижением к 18:00 практически до <10,0 ммоль/л и снова повышение >13,9 ммоль/л до конца дня.
Шаг 3.
Оцените степень гипогликемии:
Вывод о качестве данных:
Частота (количество событий)
Продолжительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
За 14 дней гипогликемий выявлено не было.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
В какие временные промежутки отмечается расширение интервала 5–95 перцентилей?
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилями, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 5-м и 95-м перцентилями, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
Диапазон, ограниченный 5-м и 95-м перцентилями широкий, верхняя его граница на протяжении всего модального дня находится в зоне гипергликемии.
Диапазон, ограниченный 25-м и 75-м перцентилями в различные промежутки времени более равномерен, однако значительная доля показателей глюкозы также находится в зоне гипергликемии. Увеличение ширины диапазона особенно выражено в промежуток с 21:00 до 00:00.
Отсутствие повышения коэффициента вариабельности (CV) обусловлено тем, что пациентка пребывает в зоне гипергликемии значительную часть времени, при этом эпизодов гипогликемии выявлено не было.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Большая часть медианной кривой расположена:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Медианная кривая на протяжении практически всего модального дня располагается выше целевого диапазона. В 18:00 и в 22:00 отмечается достижение медианой верхней границы целевого диапазона.
Рекомендации по коррекции терапии
Заключение
Отклонения в гликемическом профиле указывали на некорректные (сниженные) дозы инсулина базального профиля, неверный расчет ХЕ; выявлены длительные эпизоды гипергликемии и отсутствие коррекции доз инсулина, связанное со страхом гипогликемии.
Рекомендации
Увеличение дозы инсулина базального профиля на 4 ЕД/сутки.
Отказ от частого приема легкоусвояемых углеводов, обучение подсчету ХЕ и коррекции болюса при выявлении гипергликемии, предпочтительно частое питание небольшими порциями, исключение длительных голодных промежутков и физической активности натощак.
Систематический контроль гликемии, не допуская длительных промежутков между сканированиями датчика более 8 часов.
Внесение примечаний о приемах пищи и дозе инсулина в приложение FreeStyle LibreLink*
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием.Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
Ирина,
студентка, 22 года
Шаг 1.
Оцените качество данных
Длительность периода сбора данных
(дней)
Время нахождения датчика в активном состоянии
%
Среднее число сканирований в день
Вывод о качестве данных:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Качество принятых данных хорошее.
Пациентка стала более систематически сканировать датчик, практически не допуская 8-часового промежутка между сканированиями. Возможно, повлияло начало учебного года в ВУЗе и изменение режима дня.
Шаг 2.
Оцените время в диапазонах:
Время в целевом диапазоне (ВЦД)
%
Время ниже целевого диапазона (ВНД)
%
Время выше целевого диапазона (ВВД)
%
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Несмотря на улучшение показателей ВЦД и ВВД, целевые значения не достигнуты. Уменьшение времени выше целевого диапазона значительно сокращает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. ВНД = 0%.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Оценка выявленных гипергликемий:
Отмечается стабильное повышение уровня глюкозы выше 10 ммоль/л в утренние и вечерние промежутки времени.
Однако, пациентка стала более систематически сканировать датчик, без длительных промежутков между сканированиями, а также стала реагировать на повышения уровня глюкозы введением коррекционного болюса инсулина и корректировать диету.
Шаг 3.
Оцените степень гипогликемии:
Вывод о качестве данных:
Частота (количество событий)
Продолжительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
За 14 дней гипогликемий выявлено не было.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
Оцените ширину интервала 5–95 перцентилей относительно исходных показателей:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Коэффициент вариабельности CV–30,1%, меньше предыдущего. Отражает более однородные данные, с отсутствием критически высоких и низких уровней глюкозы.
Значительное сокращение ширины диапазона, ограниченного 5-м и 95-м перцентилями.
Диапазон, ограниченный 25–75 перцентилем, в различные промежутки времени относительно равномерен, однако, верхняя граница данного диапазона располагается выше верхней границы целевых значений уровня глюкозы.
Увеличение ширины интервала 25–75 перцентиля относительно интервала 5–95 перцентиля наблюдается в ночные часы в промежутке с 00:00 до 06:00.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Большая часть медианной кривой расположена:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Медианная кривая располагается ближе к верхней границе целевого диапазона. Повышение значений медианы отмечается около 09:00. Медианная кривая приобрела более плоскую форму, стабильность возросла.
Динамика основных показателей
- Доля времени нахождения датчика в активном состоянии увеличилась с 92% до 100%.
- Пациентка стала более систематически сканировать датчик, без длительных промежутков между сканированиями и на гипергликемии реагировать введением коррекционного болюса.
- Увеличение ВЦД с 33% до 56% за счет снижения ВВД с 67% до 44%.
- При этом наблюдается уменьшение времени нахождения в диапазоне очень высоких значений уровня глюкозы с 29% до 6% и отсутствует нахождение в диапазоне низких уровней глюкозы ВНД = 0%.
В результате более качественного использования данных, обучения пациентки, работы со страхом гипогликемий с помощью использования FreeStyle LibreLink* и анализа полученных данных, а также изменениях в инсулинотерапии за 2 месяца удалось сократить ВВД на 23%.
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием.Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
ВВД – время выше целевого диапазона; ВЦД – время в целевом диапазоне; ВНД – время ниже целевого диапазона.
Заключительные рекомендации
Увеличение дозы базальной части инсулина на 8 ЕД/сутки./сутки.
Тщательный анализ данных контроля глюкозы, введение коррекционного болюса при гипергликемиях.
Внесение примечаний в приложении FreeStyle LibreLink* о приеме пищи (в граммах или ХЕ) и физической активности.
Цель: достижение целевых значений ВЦД 70% за счет дальнейшего снижения ВВД.
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием.Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
ВВД – время выше целевого диапазона; ВЦД – время в целевом диапазоне.
Проявление гипогликемии может быть поделено на 4 степени по срочности терапевтического вмешательства:1
Периодичность определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней.
1. Йенс Крёгер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020
