The Sensor Report
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В THE SENSOR REPORT, ВЫПУСК 2, 2024
В этом выпуске журнала The Sensor Report мы осветим ряд важных мнений и примеров более широкого использования систем FreeStyle Libre и других устройств непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) у лиц с СД2. Важно отметить, что продолжается формирование консенсуса о целесообразности использования систем НМГ для лечения лиц с СД2, включая тех, кто получает терапию неинсулиновыми препаратами. Конечно, данные также подтверждают роль систем FreeStyle Libre и других устройств НМГ, которые изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и других проспективных исследованиях.
В недавнем консенсусном отчете, опубликованном в журнале Nature Reviews Endocrinology, экспертная группа диабетологов и эндокринологов изложила аргументы в пользу использования технологии НМГ на всем протяжении естественного течения СД2, как можно раньше, начиная с момента постановки диагноза, а затем постоянное или периодическое применение НМГ на фоне неинсулиновой терапии. После добавления инсулина в терапию показано непрерывное применение НМГ, в соответствии с положениями из совместных рекомендаций Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD). Этот комплексный подход представляет собой научно обоснованное расширение основных выводов, полученных в результате ключевого британского проспективного исследования диабета (UKPDS), которое проводилось в течение 20 лет с 1977 по 1997 год. В результате этого исследования стало понятно, что раннее вмешательство с целью улучшения контроля уровня глюкозы уже при постановке диагноза СД2 у взрослых может значительно снизить частоту возникновения макрососудистых и микрососудистых осложнений диабета в течение медианного периода в 10 лет.
Более того, достижение раннего контроля приводило к возникновению эффекта памяти, заключающегося в том, что частота долгосрочных осложнений сокращалась значительно даже у лиц, у которых ранний хороший контроль не поддерживался в течение всего периода исследования. Мнения, выраженные в консенсусном отчете, дополнительно подтверждаются недавним метаанализом и систематическими обзорами РКИ у пациентов с СД2, в рамках которых сравнивалось применение НМГ и СКГК в исследовательских когортах, получающих интенсивную инсулинотерапию, базальную инсулинотерапию или неинсулиновую терапию. Для Вашего удобства в этом выпуске журнала the Sensor Report мы обобщили эти анализы.
Наряду с предоставлением новых выводов и мнений по использованию НМГ при СД2, мы также рассматриваем важное влияние использования систем FreeStyle Libre на негликемические психосоциальные факторы у лиц с диабетом. Наконец, мы обобщили ряд презентаций 17-й Международной конференции по передовым технологиям и методам лечения диабета (ATTD), в которых освещаются преимущества НМГ, в том числе то, как системы FreeStyle Libre могут использоваться для дополнения терапии агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) у пациентов с СД2.
Александр Зайбольд,
региональный медицинский директор в странах Европы, Ближнего Востока, Африке, Пакистане, подразделение средств диагностики диабета компании Abbott
Эксперты рекомендуют использовать НМГ сразу после постановки диагноза у лиц с СД2 в качестве компонента неинсулиновой терапии.
Использование НМГ в качестве рутинного подхода к ведению пациентов с СД2, которые находятся на интенсифицированных или неинтенсифицированых схемах инсулинотерапии, в настоящий момент включаются в рекомендации¹,². Однако большинство лиц с СД2 получают неинсулиновые схемы лечения пероральными или инъекционными неинсулиновыми препаратами. В этом консенсусном отчете³ утверждается с применением доказательной базы, что расширение использования НМГ среди этой группы пациентов с СД2 минимизирует гипогликемию, а также дает возможность своевременно интенсифицировать неинсулиновую терапию. Это способно улучшить качество жизни лиц с СД2, одновременно снизить риск острых и долгосрочных осложнений диабета и сократить связанные с этим расходы на госпитализацию.
Современные рекомендации по лечению взрослых пациентов с СД2¹ подчеркивают роль здорового образа жизни и правильного питания, а также важность оптимизации результатов стратегий фармакотерапии⁴. Фармакотерапия при СД2 обычно начинается с неинсулиновых препаратов, в первую очередь в форме пероральных препаратов, включая метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) или инъекционные агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1). Используя данный спектр препаратов неинсулинового ряда, терапию можно поэтапно усиливать для коррекции уровня гликемии, оцениваемой снижением HbA1c, что может способствовать уменьшением риска микрососудистых осложнений и долгосрочных макрососудистых заболеваний⁵.
Несмотря на эти возможности, большинство лиц с СД2 не достигают рекомендуемых целевых показателей HbA1c1,6. Ключевое британское проспективное исследование диабета (UKPDS) продемонстрировало, что ранний интенсивный гликемический контроль, достигнутый сразу после постановки диагноза СД2, связан со значительным снижением риска микрососудистых заболеваний7, а также с устойчивым снижением риска инфаркта миокарда и смерти по любой причине. Было подсчитано, что задержка на один год в интенсификации терапии у лиц с впервые диагностированным СД2 и уровень HbA1c >7,5% (58 ммоль/моль) связаны с увеличением риска инфаркта миокарда на 67%, увеличением риска инсульта на 51% и риска сердечной недостаточности на 64% по сравнению с теми, кому была предложена своевременная интенсификация лечения8. Таким образом, ранний гликемический контроль имеет решающее значение для долгосрочной профилактики осложнений у пациентов с СД2.
Накоплены убедительные доказательства того, что НМГ может внести значительный вклад в контроль гликемии у лиц с СД1 по сравнению с использованием СКГК. Имеющиеся в настоящее время данные ясно указывают на то, что использование НМГ у лиц с СД2, получающих любой режим инсулинотерапии, может иметь сопоставимый эффект9-11. Данные о результатах трех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)12-14, в двух из которых использовались системы FreeStyle Libre, к настоящему моменту продемонстрировали преимущества использования технологии НМГ для контроля гликемии у лиц с СД2, получающих неинсулиновую терапию. В данных исследованиях было показано значительное снижение уровня HbA1c, увеличение времени в целевом диапазоне и снижение вариабельности гликемии у пациентов, использующих НМГ, по сравнению с контрольной группой, использующей СКГК. РКИ считаются исследованиями, обеспечивающими самый высокий уровень доказательности для разработки клинических рекомендаций. Отдельно анализ баз данных коммерческого медицинского страхования в США показал,что использование системы FreeStyle Libre у 6298 лиц с СД2, получающих неинсулиновую терапию, ассоциировалось со снижением на 25% риска острых диабетических событий, требующих посещения лечебно-профилактического учреждения или госпитализации, в течение 6 месяцев после начала применения НМГ по сравнению с 6 месяцами ранее15.
Эти данные подтверждают пользу использования систем НМГ, таких как системы Flash мониторинга глюкозы, при ведении пациентов с СД2, не получающих инсулинотерапию (см. Таблицу). Хотя данные о госпитализации указывают на потенциальную экономию средств, сохраняется необходимость дальнейшего анализа экономической эффективности использования технологии НМГ у пациентов с СД2, получающих неинсулиновую терапию. Потенциальным способом дальнейшего управления затратами является периодическое использование технологии НМГ у пациентов, не получающих инсулин.
Таким образом, использование НМГ для лиц с СД2 рекомендовано в последнем руководстве ADA по использованию технологий при диабете². Использование систем НМГ даже каждые 3 месяца может обеспечить значительное снижение уровня HbA1c по сравнению с использованием только СКГК16.
Имеющиеся результаты в данном контексте обнадеживают, но необходимы дополнительные исследования для дальнейшего развития этого предположения. Потенциальным дополнительным преимуществом периодического применения НМГ для пациентов с СД2 является возможность его сочетания с периодической оценкой HbA1c с целью контроля вариабельности или стабильности значений HbA1c, поскольку коэффициент вариации HbA1с более 5% указывает на повышенный риск микрососудистых и макрососудистых осложнений сахарного диабета17. Сочетание периодического использования НМГ с оценкой стабильности HbA1c у лиц с субоптимальным контролем СД2 (HbA1c >7%) могло бы быть эффективным подходом к оценке необходимости коррекции терапии.
Хотя клиническая ценность НМГ для пациентов с СД2 на неинсулиновой терапии очевидна, очень широкие возможности появляются именно при использовании технологии НМГ сразу после постановки диагноза СД2, учитывая гетерогенную природу заболевания. Взрослые с впервые диагностированным СД2 могут иметь различное течение заболевания и профили риска долгосрочных осложнений18,19. Применение НМГ в этот критический момент может эффективно установить исходный гликемический профиль для каждого человека с впервые диагностированным СД2, и способствовать оптимизации гликемического контроля в после постановки диагноза (см. Таблицу).
Последующие клинические решения можно сопоставлять с этими гликемическими профилями, а прогрессирование заболевания СД2 можно отслеживать с помощью нескольких показателей гликемии, что позволяет избежать задержек в интенсификации терапии. Не менее важно и то, что этот ранний период после постановки диагноза СД2 является критически важной возможностью использовать НМГ в качестве обучающего инструмента, чтобы показать в реальном времени влияние изменений в диете и физической активности на гликемию, а также усилить первоначальные знания при необходимости поведенческих изменений. После этого периодическое использование технологии НМГ может помочь своевременно внести изменения в терапию до момента, когда может быть показан инсулин. Система FreeStyle Libre может способствовать более ранней интенсификации терапии и снижению терапевтической инерции у лиц с СД2, включая пользователей, не применяющих инсулин. У лиц с СД2, использующих систему FreeStyle Libre, время до интенсификации лечения действительно короче, чем у тех, кто использует СКГК20.
Предлагаемое использование НМГ на протяжении всего естественного течения СД2.
| Сразу после постановки диагноза и на ранних стадиях заболевания |
Лечение стабильного заболевания | Длительная продолжительность заболевания | |
|---|---|---|---|
| Все пациенты с СД2 |
• Использование НМГ в течение 14 дней после постановки диагноза СД2, чтобы установить базовый гликемический профиль. • Обучение тому, как гликемия реагирует на питание и физические упражнения при СД2. |
• Прогнозирование риска микрососудистых осложнений. • Управление целевыми гликемическими показателями ВЦД, ВНД, ВВД,CV, GMI. |
• Содействие деэскалации терапии СД2 у пожилых и/или ослабленных лиц с СД2. • Предотвращение гипогликемии • Снижение риска кардио-ренальных осложнений (например, хронической болезни почек) • Снижение заболеваемости и прогрессирования микрососудистых заболеваний. Возможность для медицинских работников более эффективно управлять заболеванием у лиц с СД2. |
|
Лица с СД2 получающие: • Многократные ежедневные инъекции инсулина • Базальный инсулин • Готовые смеси инсулинов • Препараты, стимулирующие секрецию инсулина |
Постоянный доступ к НМГ для ежедневного использования | ||
| Предотвращение гипогликемии, контроль гипергликемии и поддержка ежедневного самоконтроля людьми с СД2. |
• Предотвращение гипогликемии, контроль гипергликемии и поддержка ежедневного самоконтроля людьми с СД2. • Поддержка в периоды интенсификации и деинтенсификации терапии. |
||
| Лица с СД2, получающие неинсулиновую терапию | Периодическое использование НМГ не реже одного раза в 3 месяца, с передачей данных лечащему врачу | ||
|
• Возможно в комбинации с одновременной оценкой HbA1c для принятия решения о смене или продолжении терапии. • Прогнозирование изменения риска микрососудистых осложнений • Обучение для восстановления эффективности самоконтроля. |
|||
Полную версию этой сводной таблицы можно найти в источнике: Ajjan RA, et al. Continuous glucose monitoring for the routine care of type 2 diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology (2024) doi: 10.1038/s41574-024-00973-1
СД, сахарный диабет; НМГ, непрерывный мониторинг глюкозы; ВЦД, время в целевом диапазоне; ВНД, время ниже целевого диапазона; ВВД время выше целевого диапазона; CV, коэффициент вариации; GMI, показатель контроля за уровнем глюкозы.
Предлагаемое использование технологии НМГ как можно раньше после постановки диагноза СД2 является научно обоснованным продолжением выводов ключевого исследования UKPDS, которое длилось 20 лет и показало, что достижение гликемического контроля на ранних этапах после постановки диагноза СД2, связано со значительным снижением риска микрососудистых осложнений7 , а также устойчивым снижением риска инфаркта миокарда и смерти по любой причине. Таким образом, ранний гликемический контроль с использованием систем НМГ, таких как системы Flash мониторинга глюкозы, имеет решающее значение для долгосрочной профилактики осложнений у лиц с СД2 и снижения связанных с этим долгосрочных затрат на лечение.
Фото исключительно для иллюстрации. Не изображает настоящих медицинских работников, пациентов и их данные.
1. Davies MJ, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2022; doi:10.1007/s00125-022-05787-2.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2023; 47: S126-S144.
3. Ajjan RA, et al. Continuous glucose monitoring for the routine care of type 2 diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology 2024; doi: 10.1038/s41574-024-00973-1.
4. Chatterjee S, et al. Diabetes structured self-management education programmes: a narrative review and current innovations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6: 130-142 (2018).
5. Stratton I M, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 32:405.
6. Khunti K, et al. Achievement of guideline targets for blood pressure, lipid, and glycaemic control in type 2 diabetes: A meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2018: 137:137-148.
7. Lind M, et al. Historical HbA1c Values May Explain the Type 2 Diabetes Legacy Effect: UKPDS 88. Diabetes Care 2021; 44: 2231-2237.
8. Paul SK, et al. Delay in treatment intensification increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2015; 14,100.
9. Yaron M, et al. Effect of Flash Glucose Monitoring Technology on Glycemic Control and Treatment Satisfaction in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2019; 42(7):1178-1184.
10. Kroger J, et al. Three European Retrospective Real-World Chart Review Studies to Determine the Effectiveness of Flash Glucose Monitoring on HbA1c in Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther. 2020; 11: 279-291.
11. Martens T, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin. JAMA 2021; 325:2262-2272.
12. Wada E, et al. Flash glucose monitoring helps achieve better glycemic control than conventional selfmonitoring of blood glucose in non-insulin-treated type 2 diabetes: a randomized controlled trial. BMJ Open Diabetes Res Care 2020; 8: e001115.
13. Aronson R, et al. IMpact of flash glucose Monitoring in pEople with type 2 Diabetes Inadequately controlled with non-insulin Antihyperglycaemic ThErapy (IMMEDIATE): A randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2023; 25: 1024-1031.
14. Cox D, et al. Minimizing Glucose Excursions (GEM) with Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. J Endocr Soc. 2020; 18:4(11 )bvaa118. doi: 10.1210/jendso/bvaa118.
15. Miller E, et al. Flash CGM associated with event reduction in nonintensive diabetes therapy. Am J Managed Care 2021; 27: e372-e377.
16. Moon SJ, et al. Efficacy of intermittent short-term use of a real-time continuous glucose monitoring system in non-insulin-treated patients with type 2 diabetes: A randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2022; doi:10.1111/dom.14852.
17. Monnier L, et al. HbA1c variability and diabetes complications: assessment and implications. Diabetes Metab. 2023; doi:10.1016/j.diabet.2022.101399.
18. Hall H, et al. Glucotypes reveal new patterns of glucose dysregulation. Plos Biol 2018; 16: e2005143 (2018).
19. Nair BG, et al. A Pilot Study of the Feasibility and Accuracy of Inpatient Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2020; 43: e168-e169.
20. Harris S and Levrat-Guillen F. Use of the FreeStyle Libre system and diabetes treatment progression in T2DM: Results from a retrospective cohort study using a Canadian private payer claims database Diabetes Obes Metab. 2023: 25:1704-1713.
По данным мета-анализа РКИ при СД2, Flash мониторинг глюкозы ассоциируется с более низким уровнем HbA1c и большей удовлетворенностью пользователей по сравнению с традиционным НМГ.
В исследовании оценивались результаты всех доступных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых оценивалось использование доступных систем непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) по сравнению с обычным уходом или самоконтролем уровня глюкозы в крови (СКГК) у лиц с СД2.
Исследователи проанализировали 26 РКИ с участием 2783 человек с СД2, сравнивая использование СКГК с Flash мониторингом глюкозы или традиционным непрерывным мониторингом глюкозы. В целом, использование датчиков НМГ в РКИ снизило уровни HbA1c на −0,19% (95% доверительный интервал [ДИ] −0,34, −0,04), а использование ФМГ — на −0,31% (95% ДИ −0,46, −0,17).
Примечательно, что использование традиционного НМГ в РКИ было связано со снижением удовлетворенности пользователей (-0,54, 95% ДИ −0,98, −0,11), тогда как применение Flash мониторинга в РКИ было связано с повышением удовлетворенности пользователей (0,44, 95% ДИ 0,29, 0,59). Ни одно из устройств существенно не повлияло на конституцию тела, артериальное давление или уровень липидов. Ограничения включали небольшие размеры выборки и вариабельность популяций.
Данный мета-анализ был сфокусирован только на данных РКИ, но по его результатам сделан вывод, что традиционные устройства НМГ и Flash мониторинг снижают уровни HbA1c у лиц с СД2, тогда как с повышением удовлетворенности пользователей ассоциируется только применение ФМГ.
Seidu S et al. Efficacy and Safety of Continuous Glucose Monitoring and Intermittently Scanned Continuous Glucose Monitoring in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Evidence. Diabetes Care. 2024;47(1):169-79. doi:10.2337/dc23-1520.
Отсканируйте QR-код ниже, чтобы прослушать подкаст профессора Сэма Сейду «Использование НМГ для оптимизации лечения диабета 2 типа с помощью неинтенсивной терапии инсулином в учреждениях первичной медицинской помощи». Подкаст на английском языке.
В этом подкасте профессор Сейду подчеркивает значительный потенциал использования НМГ у лиц с СД2 для совершенствования лечения диабета. Он призывает лиц, живущих с СД2, и медицинских работников рассматривать технологию НМГ как неотъемлемую часть управления заболеванием, что в конечном итоге улучшает повседневную жизнь с СД2.
Систематический обзор подтверждает, что использование НМГ связано с улучшением гликемического контроля у взрослых с СД2 по сравнению с СКГК.
В этом систематическом обзоре c мета-анализом был проведен всесторонний обзор влияния использования систем непрерывного мониторинга уровня глюкозы на гликемический контроль у взрослых с СД2.
В двенадцати открытых исследованиях с общим числом участников 1248 изучалось использование систем НМГ в сравнении с самоконтролем уровня глюкозы в крови (СКГК) у лиц с СД2. Использование систем НМГ привело к значительному снижению HbA1c: в среднем различия составили −3,43 ммоль/моль (-0,31%; 95% ДИ −4,75, −2,11, p<0,00001); этот эффект был сопоставим с результатами исследований с участием пациентов, получавших инсулинотерапию в комбинации с пероральными препаратами или без них.
Кроме того, использование НМГ было связано со значительным увеличением ВЦД (+6,36%; 95% ДИ 2,48; 10,24, p=0,001) и значительным сокращением ВНД (-0,66%; 95% ДИ −1,21; — 0,12, p=0,02), ВВД (-5,86%; 95% ДИ −10,88; −0,84, p=0,02) и вариабельности уровня глюкозы (-1,47%; 95% ДИ −2,94; −0,01). Значимых различий между НМГ и СКГК по частоте развития тяжелых гипогликемий или макрососудистых осложнений выявлено не было, хотя об этих исходах сообщалось только в трех исследованиях.
В целом, этот систематический обзор и метаанализ дополнительно подтверждают роль использования систем НМГ в сравнении с СКГК для снижения уровня HbA1c и улучшения других параметров гликемического контроля у взрослых с СД2.
Jancev M, et al. Continuous glucose monitoring in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2024. doi: 10.1007/s00125-024-06107-6. Online ahead of print.
Использование системы FreeStyle Libre 2 улучшает общий гликемический контроль у лиц с СД2, получающих терапию базальным инсулином или неинсулиновую терапию.
В этом наблюдательном ретроспективном исследовании, проведенном в условиях реальной клинической практики, оценивалась эффективность и безопасность Flash мониторинга глюкозы с использованием системы FreeStyle Libre 2 у лиц с СД2, получающих базальный инсулин или пероральные сахароснижающие препараты в Италии.
В исследование были включены 132 пациента с СД2 (69,5% мужчины) со средним возрастом 68,2 года, средней продолжительностью заболевания 19,0 лет и средним исходным уровнем HbA1c 8,1%. Большинство участников (79,7%) получали базальную инсулинотерапию, а остальные (20,3%) — неинсулиновую терапию.
После внедрения системы FreeStyle Libre 2 расчетное среднее изменение уровня HbA1c по сравнению с исходным уровнем составило −0,4% через 3 месяца (p=0,003) и −0,6% через 6 месяцев (p<0,0001), независимо от каких-либо изменений в терапии. Улучшение гликемии было связано со снижением частоты гипогликемии со значительным сокращением ВНД с уровнем глюкозы 3,1–3,9 ммоль/л (55–70 мг/дл) и <3,1 ммоль/л ( <55 мг/дл) через 6 месяцев (р=0,001 в каждом случае). За весь период наблюдения ни одного эпизода тяжелой гипогликемии зарегистрировано не было.
Для этой группы пациентов с СД2 в Италии, получающих неинтенсифицированную терапию, использование системы FreeStyle Libre 2 было эффективной стратегией для улучшения гликемического контроля, оцениваемого по HbA1c, с сокращением времени в гипогликемии.
Conti M, et al. Effectiveness and safety of the intermittently scanned continuous glucose monitoring system FreeStyle Libre 2 in patients with type 2 diabetes treated with basal insulin or oral antidiabetic drugs: an observational, retrospective real-world study. J Clin Med. 2024; 13(3): 642, doi: 10.3390/jcm13030642.
FLARE-NL7 подтверждает, что использование системы FreeStyle Libre снижает уровень депрессивных расстройств среди лиц с диабетом
В этом post-hoc анализе оценивалось влияние применения системы Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre на психическое здоровье лиц с диабетом, учитывая известную связь между бременем контроля уровня глюкозы и симптомами депрессии.
С использованием данных из общенационального реестра пользователей системы FreeStyle Libre за 1 год были исследованы участники, которые использовали систему в течение 12 месяцев и заполнили утвержденную анкету Short Form Health Survey (краткая форма оценки состояния здоровья) версии 2 (SF-12v2) в начале исследования, а также через 6 и 12 месяцев. Показатель психического компонента SF-12v2 (MCS) <45 указывал на депрессивное расстройство.
Среди 674 пациентов (средний возраст 48,2 года; 51,2% мужчины; 78,2% с СД1; средний исходный уровень HbA1c 62,8 ммоль/моль) у 34,9% исходный показатель MCS SF-12 составлял <45, при этом через 6 и через 12 месяцев использования FreeStyle Libre доля пациентов с аналогичными показателями сократилась до 30,0% (p <0,01) и до 25,7%(p<0,01) соответственно. В целом показатель MCS улучшился с 48,5 на исходном уровне до 50,7 через 6 месяцев и 51,3 через 12 месяцев использования системы FreeStyle Libre. Возраст и исходный уровень MCS были связаны с улучшением MCS через 12 месяцев по данным мультивариантного регрессионного анализа.
Эти результаты демонстрируют четкую связь между Flash мониторингом глюкозы с помощью системы FreeStyle Libre и уменьшением симптомов депрессии.
Bakker JJ et al. Commencement of flash glucose monitoring is associated with a decreased rate of depressive disorders among persons with diabetes (FLARE-NL7). BMJ Open Diabetes Res Care 2022; 10(3):e002769. doi:10.1136/bmj drc-2022-002769.
Фото исключительно для иллюстрации. Не изображает настоящего пациента.
Использование НГМ у подростков с СД1 ассоциируется с более низким уровнем HbA1c и уменьшением стресса, связанного с диабетом.
Используя данные многоцентрового РКИ, полученные в период с 2019 по 2022 год в США, изучалась связь применения НМГ с уровнем HbA1c и рядом психосоциальных аспектов жизни у подростков с СД1, и испытывающих стресс, связанный с диабетом, средней и тяжелой степени выраженности.
Всего было включено 198 участников, 81% из которых были «текущими пользователями НМГ», 10% — «бывшими пользователями» и 9% — «никогда не пользовавшимися». При использовании дисперсионного анализа (ANOVA), исследование показало, что между группами пользователей наблюдались значительные различия в уровне HbA1c (p=0,04), а post-hoc анализ показал, что данные различия были обусловлены значительно более низким уровнем HbA1c у «текущих пользователей» по сравнению с «никогда не пользовавшимися» (p=0,02). «Текущие пользователи» также продемонстрировали значительно меньший уровень стресса по шкале «Проблемные области у подростков с диабетом» (PAID-T) по сравнению с «бывшими пользователями» (p = 0,04).
Авторы пришли к выводу, что использование НМГ было связано со снижением уровня HbA1c и уменьшением выраженности дистресса, связанного с диабетом, у подростков с СД1, но не с улучшением других показателей качества жизни в этой группе, и предположили, что данные в динамике о конкретных барьерах могут объяснить последние результаты, включая использование так называемых приложений для родных и близких лиц у пациентов, позволяющих родителям получать доступ к данным подростков с СД1, которым может не нравится этот аспект функциональности НМГ.
Straton E, et al. Glycemic and psychosocial correlates of continuous glucose monitor use among adolescents with type 1 diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2023; doi: 10.1177/19322968231186428. Online ahead of print.
Использование системы FreeStyle Libre дополнительно улучшает уровень HbA1c у взрослых с СД2, получающих терапию АР ГПП-1.
Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) и применение НМГ улучшают показатели гликемии у лиц с СД2. В ряде исследований, представленных на 17-й Международной конференции по передовым технологиям и методам лечения диабета (ATTD) в 2024 году, оценивалось, может ли использование НМГ в сочетании с терапией АР ГПП-1 у лиц с СД2 дополнительно улучшить уровень HbA1c.
В этом исследовании, проведенном в условиях реальной клинической практики, использовалась база данных связанных электронных медицинских записей (EHR) и страховых случаев от поставщиков услуг в США. Анализ был сосредоточен на взрослых с СД2 с субоптимальным гликемическим контролем с HbA1c ≥8%. Изменения гликемического контроля у 478 взрослых с СД2, которые начали использовать Flash мониторинг глюкозы в течение 30 дней после начала терапии АР ГПП-1, сравнивались с группой из 2390 взрослых, сопоставимых по возрасту, полу, исходному уровню HbA1c и режиму инсулинотерапии, которые начали терапию АР ГПП-1 без использования системы FreeStyle Libre.1
Группа, которая одновременно начала применять АР ГПП-1 и систему FreeStyle Libre, имела значительно большее снижение HbA1c через 6 месяцев по сравнению с соответствующей группой, которая начала применять только АР ГПП-1 (-2,43% против −2,06%, p<0,001). Данные различия в снижении HbA1c были стабильными для взрослых с СД2, независимо от того, использовали ли они болюсные режимы инсулинотерапии . Кроме того, значительно более высокая доля пациентов в группе, начавшей применение АР ГПП-1 совместно с системой FreeStyle Libre, достигла уровня HbA1c <8% через 6 месяцев (62,1% в сравнении с 55,6%, p=0,01).
Во втором исследовании изучалось, способно ли применение системы FreeStyle Libre у взрослых, уже прошедших терапию АР ГПП-1 и с HbA1c ≥ 8%, улучшить гликемический контроль.2 В этом анализе «до» и «после» парные изменения HbA1c оценивались через 6 месяцев после начала использования системы FreeStyle Libre. После начала применения системы FreeStyle Libre в группе из 1781 взрослого пациента с СД2, получающего терапию АР ГПП-1, зафиксировано снижение HbA1c на −1,5%, p<0,001. Значительные улучшения наблюдались у тех пациентов, кто находился на боюсных режимах инсулинотерапии (-1,3%), и у тех, кто не получал терапию болюсным инсулином (-1,6%).
В третьем исследовании, используя модель расчета затрат и эффектов диабетических вспомогательных систем (DEDUCE), было проведено сравнение экономической эффективности использования терапии АР ГПП-1 в сочетании с системой FreeStyle Libre при СД2 в сравнении с терапией только с помощью АР ГПП-1 с точки зрения налогоплательщиков США и с использованием имеющихся фактических данных из США.3 В базовом анализе использование терапии АР ГПП-1 в сочетании с системой FreeStyle Libre оказалось экономически эффективным по сравнению с лечением только АР ГПП-1, с дополнительным коэффициентом экономической эффективности (ICER) 78 550 долларов США, что значительно ниже порога готовности платить в США, который составляет 100 000 долларов на год жизни с сохранением качества (QALY). Результаты были схожими для взрослых с СД2, получавших инсулинотерапию или неинсулиновую терапию.
В совокупности эти ретроспективные исследования в реальных условиях показывают, что использование системы FreeStyle Libre совместно с терапией АР ГПП-1 у лиц с СД2 с субоптимальным гликемическим контролем, более эффективно для снижения HbA1c, чем применение АР ГПП-1 без использования системы FreeStyle Libre. Этот вывод очевиден независимо от того, начинается ли терапия АР ГПП-1 в сочетании с FreeStyle Libre одновременно, или система FreeStyle Libre добавляется к лечению позднее. Важно отметить, что комбинированная терапия в перспективе всей жизни является экономически эффективным методом по сравнению с терапией только АР ГПП-1 и с точки зрения плательщика в США.
1. Wright E, et al. Initiating GLP-1 therapy in combination with Freestyle Libre provides greater benefit compared to GLP-1 therapy alone. Advanced Technologies and treatments for diabetes (ATTD) 17th international congress 2024. Poster #1314.
2. Miller E, et al. FreeStyle Libre improves HbA1c in people receiving GLP-1 therapy for type 2 diabetes. Advanced Technologies and treatments for diabetes (ATTD) 17th international congress 2024. Poster #1311.
3. Wright E, et al. Using FreeStyle Libre CGM with GLP-1 treatment is a cost-effective combination for people living with type 2 diabetes. Advanced Technologies and treatments for diabetes (ATTD) 17th international congress 2024. Poster #1249.
Переход на Flash мониторинг глюкозы с традиционных систем НМГ способен снизить уровень HbA1c у лиц с СД1.
В этом ретроспективном анализе использовались данные взрослых пациентов с СД1 Шведского национального диабетического реестра (НДР) для изучения влияния перехода с традиционных устройств НМГ в реальном времени на систему FreeStyle Libre на HbA1c.
В ходе исследования было выявлено 773 взрослых в возрасте >18 лет с СД1 в шведском НДР (50,3% женщин; средний возраст 40,7 лет; исходный уровень HbA1c 8,0% [64 ± 14 ммоль/моль]), которые начали обеспечиваться системой FreeStyle Libre после 06.01.2017, при этом ранее пользовались традиционными системами НМГ. Значения HbA1c, зарегистрированные за
Среднее изменение HbA1c после перехода на систему FreeStyle Libre составило −0,18% (-1,97 ммоль/моль) через 6 месяцев, −0,15% (-1,64 ммоль/моль) через 12 месяцев и −0,28% (-3,06 ммоль/моль) через 24 месяца (p<0,0001 для всех временных отрезков). Наибольшее снижение уровня HbA1c было достигнуто у 454 пациентов с субоптимальным уровнем HbA1c >7,5% (>58 ммоль/моль), составившее −0,41% (-4,44 ммоль/моль) через 6 месяцев, −0,41% (-4,52 ммоль/моль) через 12 мес и −0,52% (-5,63 ммоль/моль) через 24 мес. Переход на систему FreeStyle Libre не привел к снижению уровня HbA1c у лиц с исходным уровнем HbA1c <7,5% (<58 ммоль/моль).
Это исследование, проведенное в условиях реальной клинической практики демонстрирует, что у взрослых пациентов с СД1 и субоптимальным контролем HbA1c при переходе с традиционного НМГ на систему FreeStyle Libre может быть достигнуто значительное снижение уровня HbA1c.
Bolinder J, et al. Glucose control in people with type 1 diabetes in Sweden after switching from real-time CGM to intermittently-scanned CGM. Advanced Technologies and treatments for diabetes (ATTD) 17th international congress 2024. Poster #73.
Сокращение госпитализаций и обращений в отделения неотложной медицинской помощи у пациентов с СД2 после начала использования НМГ.
В Соединенных Штатах в условиях реальной клинической практики изучалась связь между началом использования НМГ и частотой госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи у взрослых пациентов с СД2, получающих любой режим инсулинотерапии.
В этом ретроспективном исследовании «до и после» использовалась база данных медицинских заявок страхователей Medicaid (в возрасте <65 лет) с СД2, получавших либо многократные ежедневные инъекции инсулина (multiple daily injections, MDI) (n = 35 367), либо базальный инсулин (n = 9 574). Анализировались заявления о госпитализации или неотложной помощи не менее чем в течение 6 месяцев до и после начала использования НМГ в период с января 2017 года по сентябрь 2022 года.
У пациентов с СД2 на MDI, наблюдалось значительное снижение среднего числа госпитализаций (0,70 в сравнении с 0,50), обращений в отделения неотложной медицинской помощи (1,33 в сравнении с 1,10) и обращений за амбулаторной помощью (10,96 в сравнении с 10,20) в течение 6 месяцев после начала применения НМГ (р<0,001 в каждом случае) в сравнении с
У получателей медицинской помощи с СД2 на базальной инсулинотерапии также наблюдалось значительное снижение частоты госпитализаций (0,37 в сравнении с 0,31) и обращений в отделения неотложной медицинской помощи (9,11 в сравнении с 8,60) в течение 6 месяцев после старта использования НМГ (p<0,001 в обоих случаях), по сравнению с предшествующим
Эти исследования демонстрируют связь между началом применения НМГ и снижением частоты обращений в стационар за медицинской помощью или госпитализации пациентов с СД2, получающих любую инсулинотерапию, и подчеркивают необходимость усиления проактивной амбулаторной помощи, что может привести к реальной экономии затрат.
Hirsch IB, et al. Impact of continuous glucose monitoring on healthcare resource utilization among Medicaid beneficiaries with type 2 diabetes treated with multiple daily injection therapy: real-world insights from the US. Advanced Technologies and treatments for diabetes (ATTD) 17th international congress 2024. Poster #789.
Hirsch IB, et al. Impact of continuous glucose monitoring on healthcare resource utilization among Medicaid beneficiaries with type 2 diabetes treated with basal insulin. Advanced Technologies and treatments for diabetes (ATTD) 17th international congress 2024. Poster #633.
Понимание GMI и HbA1c: показатели для оценки среднего уровня глюкозы
Уровень гликированного гемоглобина A1c (HbA1c), измеренный в условиях лаборатории, является золотым стандартом для оценки гликемического контроля у лиц с СД1 или СД2. Анализ HbA1c представляет собой удобный способ оценки среднего уровня глюкозы в крови за предыдущие
Хотя считается, что HbA1c отражает средневзвешенное значение уровней глюкозы в крови в течение жизни красных клеток крови (эритроцитов) у человека с диабетом, только 19% измеренных значений HbA1c будут находиться в пределах ±0,1% (±1,2 ммоль/моль) от прогнозируемого значения, основанного на среднем уровне глюкозы, полученном при использовании НМГ.
Создание и использование показателя контроля за уровнем глюкозы (GMI)
Необходимость регулярного отслеживания результата краткосрочного контроля уровня глюкозы на основе данных, полученных с помощью НМГ, привела к созданию показателя контроля за уровнем глюкозы (GMI), параметра, который можно было бы сравнивать с долгосрочным уровнем HbA1c, но это не означает, что эти два показателя должны быть одинаковыми по значению. GMI является показателем среднего уровня глюкозы, основанного на расчетах, полученных путем регрессионного анализа среднего уровня глюкозы и одновременно данных о значениях лабораторного HbA1, полученных из 4 рандомизированных контролируемых исследований, в каждом из которых использовались исключительно данные НМГ лиц с СД1 или СД2. В GMI используется та же шкала (% или ммоль/моль), что и для HbA1c, но данный показатель основан на краткосрочных средних значениях глюкозы, а не на ее долгосрочной экспозиции. До 81% лиц имеют различия между значениями лабораторного HbA1c и GMI, превышающие ±0,1% , а в 51% случаев данные различия превышают ±0,3%.
Клиническое значение совместного использования показателей GMI и HbA1c
Поскольку можно ожидать, что GMI будет заметно отличаться от лабораторного уровня HbA1c, лица с одинаковыми уровнями HbA1c могут иметь разные уровни риска гипогликемии в зависимости от их значений GMI. Лица с более низкими уровнями GMI (т.е. с более низким средним уровнем глюкозы) будут подвержены большему риску гипогликемии, чем лица с более высокими GMI. Эти различия являются важным фактором, который следует учитывать при установлении целевых показателей HbA1c и интенсификации терапии, как подробно описано ниже:
Ограничения HbA1c как показателя для оценки гликемического контроля
• Не измеряет уровень глюкозы напрямую и не учитывает другие влияющие факторы.
• Уровни HbA1c могут отражать изменения среднего уровня глюкозы только за три месяца.
• Не передает никакой информации о кратковременном контроле гликемии, гипогликемии или вариабельности гликемии.
• Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, а также этнические и расовые различия также могут влиять на уровень гликирования.
Физиологические факторы, влияющие на значения HbA1c
• Скорость гликирования может значительно различаться у разных лиц, а также в разных этнических и расовых группах, даже если уровни глюкозы одинаковы.
• Средняя скорость выработки и продолжительность жизни эритроцитов у разных лиц могут значительно различаться.
• Не передает никакой информации о кратковременном контроле гликемии, гипогликемии или вариабельности гликемии.
• Гемоглобинопатии, хронические заболевания почек, цирроз печени и другие состояния могут изменять HbA1c независимо от уровня глюкозы.
- Если HbA1c стабильно выше, чем GMI, сам HbA1c не должен быть фактором интенсификации терапии, особенно для лиц с повышенным риском гипогликемии.
- Когда GMI выше, чем HbA1c, возможно осуществление более интенсивного контроля уровня глюкозы на основе значений HbA1c с меньшим риском нежелательной гипогликемии.
- Наряду с GMI всегда оценивайте другие показатели AGP, полученные с помощью НМГ, такие как % времени в целевом диапазоне, % времени ниже целевого диапазона и коэффициент вариации.
HbA1c может сильно различаться у лиц с диабетом и одинаковым средним уровнем глюкозы.
| HbA1c | 6,9 % 51,8 ммоль/моль |
5,9% 33,4 ммоль/моль |
6,5 % 49,4 ммоль/моль |
7,8 % 55,2 ммоль/моль |
|---|---|---|---|---|
| GMI | 6,9 % 51,8 ммоль/моль |
6,9 % 51,8 ммоль/моль |
6,9 % 51,8 ммоль/моль |
6,9 % 51,8 ммоль/моль |
| Средний уровень глюкозы | 150 мг/дл 8,3 ммоль/моль |
150 мг/дл 8,3 ммоль/моль |
150 мг/дл 8,3 ммоль/моль |
150 мг/дл 8,3 ммоль/моль |
В каждом столбце показано, как уровень HbA1c может варьироваться у человека с диабетом, несмотря на идентичные значения GMI, выявленные с помощью НМГ, и средние значения глюкозы.
Gomez-Peralta F, et al. Understanding the clinical implications of differences between glucose management indicator and glycated haemoglobin. Diabetes Obes Metab. 2022; 24:599-608.