Света,
школьница, 12 лет
Данные анамнеза
Возраст: 12 лет.
Пол: женский.
Сахарный диабет: 1-го типа.
Длительность диабета: 3,5 года.
Последний показатель HbA1c: 7,5%.
Целевой уровень HbА1с: <7,0%.
Осложнения СД: диабетическая полинейропатия, назначена симптоматическая терапия.
Схема терапии: помповая инсулинотерапия, инсулин лизпро в дозе 35–40 ед./сут. п/к в базис-болюсном режиме. Установки помпы: базальный режим — 16 ед./сут., УК 10 г, УВ — 0,7–0,8 ЕД инсулина, ФЧИ-3.
Дополнительные особенности пациента:
периодические
нарушения в режиме дня и в питании. Пациентка иногда забывает вводить болюсный инсулин или делать
коррекцию высокого уровня глюкозы. Регулярно активно занимается спортом.
Сопутствующие заболевания: нет.
ФЧИ – фактор чувствительности инсулина; УК – углеводный коэффициент; УВ – углеводы.
Света,
школьница, 12 лет
Шаг 1.
Оцените качество данных
Длительность периода сбора данных
(дней)
Время нахождения датчика в активном состоянии
%
Среднее число сканирований в день
Вывод о качестве данных:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Согласно рекомендациям Международного консенсуса использование НМГ более 70% времени в течение последних 14 дней в значительной степени коррелирует с 3 месяцами измерения среднего уровня глюкозы, времени нахождения в диапазонах и показателями гипергликемии1.
Качество принятых данных относительно удовлетворительное.
Однако наблюдается снижение количества принятых данных в ночное время — не сформировалась привычка сканировать датчик перед сном и после пробуждения.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Шаг 2.
Оцените время в диапазонах:
Время в целевом диапазоне (ВЦД)
%
Время ниже целевого диапазона (ВНД)
%
Время выше целевого диапазона (ВВД)
%
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Обращает на себя внимание длительность времени пребывания с очень высокими (>13,9 ммоль/л) и очень низкими (<3,0 ммоль/л) значениями глюкозы. Данные значения превышают рекомендованные международным консенсусом1.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Шаг 3.
Оцените степень гипогликемии:
Частота (количество событий)
Средняя длительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
За 14 дней мониторинга было зафиксировано 11 эпизодов
гипогликемии, в том числе со значениями
<3,0 ммоль/л (3-я степень гипогликемии1).
Один из эпизодов гипогликемии длится более 4 часов, с 02:00 до 06:00.
Отмечаются глубокие гипогликемии и в другие временные интервалы: в обеденные
часы и перед ужином.
Требуется терапевтическое вмешательство для коррекции ситуации.
1. Йенс Крёгер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020.
Оценка выявленных гипергликемий:
При анализе отчета «Недельная сводка» выявлены нарушения в режиме питания: 6 августа легла спать с низким уровнем глюкозы, без присмотра родителей и соответствующей коррекции приемом УВ, что привело к длительной ночной гипогликемии в ночь с 06 на 07 августа.
6 августа
7 августа
Девочка не всегда правильно реагирует на данные об уровне глюкозы, полученные с помощью Flash мониторинга.
УВ – углеводы.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
В какие временные промежутки отмечается
расширение интервала 5–95
перцентилей?
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилями, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 5-м и 95-м перцентилями, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
Отмечается повышение вариабельности гликемии, о чем свидетельствует коэффициент вариации (CV), равный 54,6%, что не соответствует целевому значению в ≤36%1.
Наблюдается выраженное увеличение ширины интервала 5–95 перцентиля на протяжении всего дня. Увеличение ширины диапазона особенно выражено в промежуток с 03:00 до 09:00 и с 12:00 до 18:00.
Отмечается существенное увеличение диапазона, ограниченного 25-м и 75-м перцентилями. Расширение этого диапазона сильно выражено в промежутке с 15:00 до 18:00.
При анализе отчета «Недельная сводка» от 12 августа и в другие дни можно выявить нарушение режима введения болюсного инсулина, которое пациентка не может прокомментировать. При этом датчик сканировала, но не предпринимала действий для коррекции уровня глюкозы.
Высокая вариабельность глюкозы связана с низкой комплаентностью пациентки к терапии из-за подросткового возраста, неправильной реакцией или ее отсутствием на изменения уровня глюкозы, а также нарушением режима дня и питания в период летних каникул.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Медианная кривая располагается:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Медианная кривая располагается в рамках целевого диапазона в период с 03:00
до 12:00. В дневные
часы медиана выходит за рамки целевого диапазона. В ночные часы наблюдается
тенденция к снижению значений
медианной кривой.
Медианная кривая отражает низкую стабильность глюкозного профиля.
Рекомендации по коррекции терапии
Заключение
Выявленные нарушения характерны для поведения в подростковом возрасте: неверная реакция либо нежелание реагировать на результаты мониторинга, ошибки в расчете дозы болюсного инсулина и УК, нарушение режима дня и питания в период летних каникул. Помимо этого была обнаружена неправильная настройка дозы базального инсулина.
Рекомендации
Увеличение дозы инсулина базального профиля на 25% в дневное время до 20 ЕД/сутки.
Увеличение УК в интервалах времени соответственно:
с 07:00 до 12:00 УК = 1,2 ЕД инсулина на 1 ХЕ,
с 12:00 до 19:00 УК = 1,3 ЕД инсулина на 1 ХЕ,
с 19:00 до 07:00 УК = 1,0 ЕД инсулина на 1 ХЕ.
Рекомендация упорядочить режим дня и ночи, а также регулярный прием пищи с интервалом не более 6 часов.
Проведение контроля гликемии ночью и увеличение количества сканирований в течение дня.
Внесение примечаний о количестве принятых УВ, болюсной/коррекционной дозе инсулина и занятиях спортом в приложение FreeStyle LibreLink*.
Учет стрелок тенденции для предупреждения возможной гипогликемии.
Повторное обучение в школе диабета с фокусом на темы помповая инсулинотерапия и самоконтроль.
УК – углеводный коэффициент; УВ – углеводы.
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием.Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
Света,
школьница, 12 лет
Повторный прием
Шаг 1.
Оцените качество данных
Длительность периода сбора данных
(дней)
Время нахождения датчика в активном состоянии
%
Среднее число сканирований в день
Вывод о качестве данных:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Качество принятых данных удовлетворительное.
Пациентка стала реже допускать длительные (более 8 часов) перерывы между сканированиями.
При этом сохранились временные промежутки с 00:00 до 03:00 и с 21:00 до 00:00, в которые отмечаются пробелы в принятых данных. Привычка сканировать датчик перед уходом ко сну и после пробуждения еще не сформировалась.
Увеличилось среднее количество ежедневных сканирований
с 7 до 12.
Пациентка стала реже допускать
длительные перерывы между сканированиями, особенно в дневные часы, что говорит
о высокой вовлеченности
и обучаемости пациента и родителей.
Шаг 2.
Оцените время в диапазонах:
Время в целевом диапазоне (ВЦД)
%
Время ниже целевого диапазона (ВНД)
%
Время выше целевого диапазона (ВВД)
%
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
По сравнению с показателями за предыдущий период, показатели гликемии в динамике улучшились.
- Наблюдается увеличение ВЦД на 11% , это означает, что пациентка на 2,5 часа в день больше находится в целевых значениях глюкозы.
- ВНД сократилось на 3%,
- ВВД сократилось на 8%, при этом время нахождения в диапазоне очень высоких значений сократилось на 16%, что крайне важно для сокращения риска развития и прогрессирования осложнений СД.
Однако, время пребывания в целевом диапазоне, выше и ниже него все еще не соответствует значениям, рекомендованным международным консенсусом1.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Шаг 3.
Оцените степень гипогликемии:
Частота (количество событий)
Средняя длительность (мин.)
Глубина гипогликемии (минимальное значение)
Периодичность:
Степень гипогликемии по срочности терапевтического вмешательства:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
При оценке гипогликемий было выявлено 11 гипогликемических явлений со средней длительностью 122 мин. При этом присутствуют глубокие гипогликемии <3,0 ммоль/л в период с 00:00 до 06:00, однако их продолжительность сократилась.
Эти данные свидетельствуют о 3-й степени гипогликемии1 и подразумевают необходимость терапевтического вмешательства.
1. Йенс Крёгер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020.
Оценка выявленных гипергликемий:
При анализе отчета «Недельная сводка» выявлены два длительных эпизода гипогликемии 27 и 28 сентября, которые, исходя из данных отчета помпы, были связаны с неправильным расчетом коррекционного болюсного инсулина в поздние вечерние часы накануне.
Еще один эпизод ночной гипогликемии 7 октября связан с неправильным расчетом болюса на еду. При анализе дневника диабета и отчета помпы выяснили неправильное определение гликемического индекса продуктов.
В целом пациентка стала лучше проводить самоконтроль, реагировать на изменения в гликемии, сканировать датчик при низких значениях глюкозы, выстроила режим дня и питания, однако проблемы с гипогликемией все еще сохраняются.
Шаг 4.
Оцените вариабельность:
В какие временные промежутки сохраняется выраженное расширение интервала 5–95 перцентилей относительно ширины интервала 25 — 75 перцентилей?
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Синяя область, расположенная непосредственно выше и ниже медианы, ограниченная 25-м и 75-м перцентилями, включает в себя 50% всех измерений уровня глюкозы.
Голубая область, ограниченная 5-м и 95-м перцентилями, включает в себя 90% всех измерений уровня глюкозы.
Наблюдается существенная положительная динамика по сравнению с предыдущим отчетом. Коэффициент вариации (CV) равен 35,7%, что соответствует целевому значению в ≤36%1.
Сократилась ширина интервалов 5–95 и 25–75 перцентилей в различные периоды времени, но в промежутке с 13:00 до 18:00 расхождения остаются достаточно высокими, что связано с эпизодическими нарушениями питания в школе.
Отмечается сужение диапазона 25–75 перцентиля, большая часть значений данного диапазона находится в рамках ЦД. Расширение наблюдается в период с 15:00 до 18:00. Причина данного расширения связана с ошибками в расчете УВ и, как следствие, нехваткой вводимого болюсного инсулина. Эти нарушения хорошо прослеживаются при анализе отчетов «Недельная сводка», «Ежедневный журнал» и «Суточные профили».
ЦД – целевой диапазон; УВ – углеводы.
1. Battelino T., Danne T., Bergenstal R. M. et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
Шаг 5.
Оцените стабильность медианы:
Большая часть медианной кривой расположена:
Близко, но не совсем.
Совершенно верно!
Медианная кривая приобрела более плоскую форму. Располагается в рамках границ целевого диапазона. Наблюдается увеличение значений медианы в период с 21:00 до 00:00, при этом стабильность медианы значительно возросла.
Света,
школьница, 12 лет
Заключительные рекомендации
Более тщательный просчет содержания УВ для подбора правильной дозы вводимого болюсного и коррекционного инсулина.
Внесение дополнительных сведений о приеме УВ и дозе инсулина в приложение FreeStyle LibreLink* для дальнейшей коррекции помповой инсулинотерапии.
Более частое сканирование датчика в ночные часы родителями. На приеме были установлены регулярные напоминания о сканировании датчика в приложении FreeStyle LibreLink*.
Установка и использование приложения LibreLinkUp** родителями.
УВ – углеводы.
* Приложение FreeStyle LibreLink совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте информацию о совместимости устройств перед использованием. Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView.
** Приложение LibreLinkUp совместимо только с определенными мобильными устройствами и операционными системами. Проверяйте на сайте www.librelinkup.ru информацию о совместимости устройств перед использованием. Использование приложения LibreLinkUp и FreeStyle LibreLink требует регистрации в LibreView. Мобильное приложение LibreLinkUp не предназначено для использования в качестве основного средства мониторинга: прежде, чем делать медицинские заключения или корректировать терапию на основании информации, полученной от приложения, пользователи должны обращаться к своему основному устройству и/или консультироваться с лечащим врачом.
Проявление гипогликемии может быть поделено на 4 степени по срочности терапевтического вмешательства:1
Периодичность определяется как ≥ 5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 часов и в течение 14 дней.
1. Йенс Крёгер и соавт. Основы амбулаторного гликемического профиля, 2020
