НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

в современном управлении сахарным диабетом

Согласно опубликованным данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2017 г. число пациентов с сахарным диабетом (СД) в мире достигло 425 млн человек, а к 2045 г. эта цифра составит 629 млн. Рост заболеваемости сахарным диабетом обусловлен различными факторами, наиболее значимыми из которых считаются общее старение населения развитых стран, сдвиг в сторону малоподвижного образа жизни, увеличение распространенности ожирения и в развитых, и в развивающихся странах. Несмотря на все усилия, которые прилагают клиницисты и ученые в борьбе с СД, пока не удается добиться предотвращения и замедления развития поздних осложнений заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации и смерти пациентов.

В основе современного управления СД — достижение безопасного и адекватного контроля гликемии. Уровень HbA1c является эталонным маркером для оценки гликемического контроля и прогнозирования риска развития долгосрочных осложнений СД, а также показателем, определяющим дальнейшую медикаментозную тактику у пациентов с СД.

Однако у HbA1c существуют и ограничения:

  • он отражает только среднее содержание глюкозы за предыдущие 2—3 месяца;
  • не способен обнаружить гипогликемию или гипергликемию на ежедневной основе;
  • является ненадежной мерой у пациентов с анемией, гемоглобинопатией или дефицитом железа, а также во время беременности;
  • не отражает быстрых изменений в ежедневном контроле уровня глюкозы;
  • не дает данных о том, как регулировать режим лечения, когда уровни HbA1c повышаются.

Таким образом, хотя HbA1c является чрезвычайно ценным параметром в оценке эффективности лечения пациентов, остается проверенным показателем гликирования как фактора развития осложнений, он не обеспечивает персонализированный подход в современном управлении СД. На рис. 1 показано, что при одном и том же уровне HbA1c (7,1%) у трех пациентов регистрируются разные профили гликемии по количеству гипо-, гипер- и нормогликемии.

Рис. 1. Три пациента с различными профилями гликемии при одинаковом уровне НвА1с

Таким образом, в современном управлении сахарным диабетом наряду с оценкой уровня HbA1c, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии, особое внимание должно уделяться оценке суточной вариабельности гликемии как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. Вариабельность гликемии — параметр, более чувствительный в отношении развития диабетических осложнений, чем уровень HbA1c. M. Brownlee считает, что вариабельность гликемии является независимым фактором риска развития диабетических осложнений, а E. S. Kilpatrick рассматривает данный показатель как маркер риска развития гипогликемии.

С внедрением в клиническую практику непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) появилась возможность оценивать экскурсии глюкозы в период от 1 до 14 суток. НМГ оценивает ночные колебания глюкозы и постпрандиальные экскурсии не одним измерением, а записывает уровни гликемии каждые 1—5 минут на протяжении заданного времени, что позволяет адекватно скорректировать проводимую сахароснижающую терапию и выявить скрытые проблемы. На рис. 2 представлена суточная гликемия пациента, полученная при помощи НМГ и выявившая как гипо-, так и гипергликемические экскурсии в сравнении с 3-х разовым измерением гликемии по глюкометру.

Рис. 2. Скрытые проблемы гликемии, выявляемые при суточном НМГ в отличие от 3-х разового самоконтроля (3 определения гликемии глюкометром

В декабре 2017 г. в журнале «Diabetes Care» был опубликован Международный консенсус по использованию НМГ. Следуя рекомендациям экспертов, для анализа полученных данных необходимо ориентироваться на 14 ключевых показателей:

  1. Средняя глюкоза.
  2. Доля времени в диапазоне 2-го уровня гипогликемии (<3,0 ммоль/л). При ее регистрации требуется немедленное вмешательство. Минимальное количество в минутах от начала до конца — 15 минут.
  3. Доля времени в диапазоне 1-го уровня гипогликемии (<3,9—3,0 ммоль/л). При ее регистрации требуется мониторинг. Минимальное количество в минутах от начала до конца — 15 минут.
  4. Доля времени в целевом диапазоне 3,9— 10,0 ммоль/л (по умолчанию) либо 3,9—7,8 ммоль/л (вторично). Индивидуальные цели, близкие к физиологическому диапазону, могут быть определены в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и/или приверженности пациента
  5. Доля времени в диапазоне 1-го уровня гипергликемии (>10,0 ммоль/л). При ее регистрации требуется мониторинг. Минимальное количество в минутах от начала до конца — 15 минут.
  6. Доля времени в диапазоне 2-го уровня гипергликемии (>13,9 ммоль/л). При ее регистрации требуется немедленное вмешательство. Минимальное количество в минутах от начала до конца — 15 минут.
  7. Гликемическая вариабельность, первично оцененная по коэффициенту вариации (CV). Стабильная вариабельность гликемии регистрируется при уровне коэффициента CV<36%, а нестабильная — при уровне коэффициента CV>36%, и вторично — по стандартному отклонению (SD).
  8. Расчетный уровень HbA1c.
  9. Показания уровня глюкозы, разбитые на три временных промежутка (сон, бодрствование, 24 ч) с установленным по умолчанию временем сна (00:00—6:00) и бодрствования (6:00—00:00), которые часто указываются соответственно следующим образом: полночь — 6:00 и 6:00 — полночь.
  10. Полнота данных: минимум за 2 недели.
  11. Полнота данных: 70—80% возможных показаний НМГ за 2 недели.
  12. Эпизоды гипо- и гипергликемии, используется стандартное определение эпизодов.
  13. Площадь под кривой (рекомендовано для исследовательских целей). Может быть вычислена с помощью программы для анализа данных НМГ и рекомендована для исследовательских целей, так как этот показатель в некоторой мере отражает тяжесть гипо- или гипергликемии наряду с их продолжительностью.
  14. Риск гипо- и гипергликемии (рекомендовано использование индекса риска гипогликемии — LBGI и гипергликемии— НBGI).

Очень важной является продолжительность НМГ. В консенсусе отдельно подчеркнуто, что 14 дней НМГ позволяют достоверно прогнозировать следующие 3 месяца гликемии у пациента (рис. 3).

Рис. 3. Корреляция между 3-х месячным и 2-х недельным НМГ

В январе 2018 г. компания Abbott зарегистрировала систему Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre — новую революционную технологию непрерывного измерения уровня глюкозы. Система использует датчик, который устанавливается на плечо на срок до 14 дней, избавляя от болезненной процедуры прокола пальцев.

Разработанная компанией Abbott система FreeStyle Libre (рис. 4) состоит из небольшого плоского датчика диаметром 3,5 см, который крепится на заднюю поверхность плеча с помощью клейкого основания, и легкого мобильного сканера. Каждую минуту устройство измеряет уровень глюкозы в межклеточной жидкости через тончайшую нить, которая устанавливается непосредственно под кожу. Cканер считывает показания датчика, позволяя безболезненно получать информацию об уровне глюкозы за доли секунды. При каждом сканировании система отображает текущий уровень глюкозы в режиме реального времени, предыдущие данные, а также тенденцию изменения ее уровня.

Рис. 4. Сканер и датчик FreeStyle Libre

Простота и удобство Flash мониторинга продемонстрировали стремительное увеличение количества измерений глюкозы в сравнении с обычным самоконтролем по глюкометру (рис. 5 и рис. 6), что достоверно отразилось на уровне НвА1с и, что наиболее ценно, привело к двукратному снижению продолжительности гипо- и гипергликемических диапазонов.

Рис. 5. Динамика уровня НвА1с в зависимости от количества измерений при помощи традиционных глюкометров (до 10 р/сут) и FreeStyle Libre (до 50 р/сут)

Рис. 6. Снижение продолжительности гипо- и гипергликемии при использовании FreeStyle Libre

На сегодняшний день профилактика осложнений сахарного диабета и подбор максимально эффективной и, что не менее важно, безопасной терапии являются приоритетными направлениями в работе каждого эндокринолога, диабетолога, врача общей практики. Для точной и грамотной оценки имеющихся факторов риска, формулирования ближайшего и отдаленного прогнозов, определения общей концепции современного лечения больного сахарным диабетом необходимо комплексное углубленное обследование пациента. Непрерывное суточное мониторирование гликемии с оценкой ее вариабельности является сегодня одним из важнейших инструментов современного управления СД. Данный метод надежен и безопасен, позволяет выявить скрытые проблемы, поддерживающие декомпенсацию углеводного обмена, выделить группы риска по развитию гипогликемических состояний и своевременно произвести коррекцию сахароснижающей терапии.

Непрерывное мониторирование глюкозы с созданием индивидуального амбулаторного профиля глюкозы показано практически каждому пациенту, не достигшему целевых уровней гликемии на фоне лечения или имеющему несоответствия клинических проявлений заболевания и стандартных параметров, отражающих степень компенсации углеводного обмена.


* Для измерения уровня глюкозы не требуются проколы пальца.
** Сканер может получать данные с датчика, расположенного на расстоянии 1—4 см от него.
*** Требуется определение уровня глюкозы с помощью глюкометра в периоды резких ее колебаний, так как уровень глюкозы в интерстициальной жидкости не отражает точный уровень глюкозы в крови, а также в случаях гипогликемии или угрозы гипогликемии и в случаях, когда симптомы не соответствуют показаниям системы.

000 «Эбботт Лэбораториз», 125171. Москва, Ленинградское шоссе 16А, стр.1,
ОГРН 1077746154859. Сканер Ргее81у|е Цоге системы Пазп мониторинга глюкозы РгееЗМе ЦЬге РУ Мг РЗН 2018/6766 от 24.01 .2018;
Датчик РгееЗМе Ноге системы Назп мониторинга глюкозы РгееЗМе Ноге РУ Мг Р3Н2018/6764 от 24.01.2018